Mekanisme Terjadinya Rheumatoid Artritis

MEKANISME

Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial,akan diproses oleh

antigen presenting cells

(APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag yang semuanyamengekspresi determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen yangtelah diproses akan dikenali dan diikat oleh sel CD4 + bersama dengandeterminan HLA-DR yang terdapat pada permukaan membran APC tersebutmembentuk suatu kompleks trimolekular. Kompleks trimolekular ini denganbantuan interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan oleh monosit atau makrofagselanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi sel CD4+.Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akanmengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. IL-2 yangdiekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik padapermukaannya sendiri dan akan Menyebabkan terjadinya mitosis danproliferasi sel tersebut. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terusselama antigen tetap berada  alam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD4+yang telah teraktivasi juga mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon,

tumor necrosis factor b (TNF-b), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4(IL-4),granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) Sertabeberapa mediator lain yang bekerja merangsang makrofag untukmeningkatkan aktivitanads fagositosisnya dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi. Produksi antibodi oleh sel B inidibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-4.Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yangdihasilkan akan membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secarabebas ke dalam ruang sendi. Pengendapan kompleks imun akanmengaktivasi sistem komplemen yang akan membebaskan komponen-komplemen C5a. Komponen-komplemen C5amerupakan faktor kemotaktikyang selain meningkatkan permeabilitas vaskular juga dapat menarik lebihbanyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah lokasi tersebut.Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan bahwa lesi yangpaling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas mikrovaskularmembran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada membransinovial.Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai olehpembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien,prostaglandin dan protease neutral(collagenase dan stromelysin) yang akanmenyebabkan erosi rawan sendi dan tulang.8,10Radikal oksigen bebas dapatmenyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga mengakibatkanterjadinya penurunan viskositas cairan sendi. Selain itu radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi.Prostaglandin E 2(PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dandapat merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan TNF-b.Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bilaantigen penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapipada AR, antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap padastruktur persendian, sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus.Tidak terhentinya destruksi persendian pada AR kemungkinan jugadisebabkan oleh terdapatnya faktor reumatoid. Faktor reumatoid adalah suatuautoantibodi terhadap epitop fraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 %pasien AR. Faktor reumatoid akan berikatan dengan komplemen ataumengalami agregasi sendiri, sehingga proses peradangan akan berlanjutterus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan terjadinyadegranulasimast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan histamindan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat.Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibatpengendapan kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yangmerupakan elemen yang paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannusmerupakan jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblas yangberproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. Secarahistopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus terdapatnya sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan kolagen danproteoglikan

Terapi nonfarmakologi

1. Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

2. Istirahat

Rencana penyembuhan termasuk penjadwalan istirahat. Pasien harus belajar mendeteksi tanda-tanda tubuh, dan tahu kapan harus menghentikan atau memperlambat aktivitas, untuk mencegah rasa sakit karena aktivitas berlebihan. Beberapa pasien merasakan teknik relaksasi, pengurangan stres, dan biofeedback sangat membantu. Beberapa pasien menggunakan tongkat atau bidai untuk melindungi persendian dari tekanan. Bidai atau penahan (braces) memberikan dukungan ekstra pada otot yang lemah. Mereka juga menjaga persendian pada posisi yang benar selama tidur maupun beraktivitas. Bidai hanya dipakai untuk masa terbatas sebab otot membutuhkan latihan untuk mencegah kekakuan dan kelemahan. Terapis atau dokter dapat membantu menentukan bidai yang tepat.

3. Terapi fisik

Mengurangi rasa sakit dengan cara non farmakologik. Terapi fisik dengan panas atau dingin dan latihan fisik akan membantu menjaga dan mengembalikan rentang gerakan sendi dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Mandi atau berendam air hangat akan mengurangi rasa sakit dan kekakuan. Efek fisiologi dari suhu adalah relaksasi otot dan mengurangi rasa sakit. Walau demikian pemakaian panas harus dipertimbangkan secara komprehensif bagi pasien

Penderita ada yang melakukan penyembuhan tanpa obat.

Ø Handuk hangat, kantung panas (hot packs), atau mandi air hangat, dapat mengurangi kekakuan dan rasa sakit.

Ø Kadang kantung es (cold packs) dibungkus handuk dapat menghilangkan rasa sakit atau mengebalkan bagian yang ngilu. Tanyakan kepada dokter atau terapi mana yang lebih cocok bagi pasien. Untuk artritis di lutut, pasien dapat memakai sepatu dengan sol tambahan yang empuk untuk meratakan pembagian tekanan akibat berat, dengan demikian akan mengurangi tekanan di lutut

4. Menurunkan berat badan

Kelebihan berat badan meningkatkan beban biomekanik pada sendi penyangga berat dan ini adalah prediktor tunggal paling baik dari kebutuhan operasi sendi. Pengurangan berat badan dikaitkan dengan pengurangan simtom dan kecacatan. Walau penurunan hanya 5 lb (2,5Kg) dapat menurunkan tekanan biomekanik pada sendi penyangga beban. Walau intervensi diet untuk yang berat badan berlebih masuk akal, tetapi ini membutuhakan motivasi yang kuat dan program penurunan badan yang terstruktur. Diet yang sehat dan olahraga akan sangat membantu. 

Terapi Farmakologi

1. OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan:

a. Aspirin

Pasien dibawah 50 tahun dapat mulai dengan dosis 3-4 x 1 g/hari, kemudian dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan atau gejala toksik. Dosis terapi 20-30 mg/dl.

b. Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan sebagainya.

NSAIDs. Obat anti-infalamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengurangi gejala nyeri dan mengurangi proses peradangan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah ibuprofen dan natrium naproxen. Golongan ini mempunyai risiko efek samping yang tinggi bila dikonsumsi dalam jangka waktu yang lama. 

2. Kortikosteroid. Golongan kortikosteroid seperti prednison dan metilprednisolon dapat mengurangi peradangan, nyeri dan memperlambat kerusakan sendi. Dalam jangka pendek kortikosteroid memberikan hasil yang sangat baik, namun bila di konsumsi dalam jangka panjang efektifitasnya berkurang dan memberikan efek samping yang serius.

3. DMARD (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs): Methotrexate (Immunosupresan), Leflunomide, Sulfasalazin, Hydroxychloroquine

4. Agen Biologi (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Anakinra, Abatacept, Rituximab)

5. Obat remitif (DMARD) lain. Obat ini diberikan untuk pengobatan jangka panjang. Oleh karena itu diberikan pada stadium awal untuk memperlambat perjalanan penyakit dan melindungi sendi dan jaringan lunak disekitarnya dari kerusakan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah auranofin, Azathioprine, Penicillamine, Cyclosporine dan garam emas.

6. Pembedahan menjadi pilihan apabila pemberian obat-obatan tidak berhasil mencegah dan memperlambat kerusakan sendi. Pembedahan dapat mengembalikan fungsi dari sendi anda yang telah rusak. Prosedur yang dapat dilakukan adalah artroplasti, perbaikan tendon, sinovektomi.